跟名老中医学中医（13）

名医简介：蒋开平教授是全国第六批名老中医学术经验指导老师，广东省第四批名老中医，全国第二批优秀中医临床人才，佛山市首届十大名医。

案1大青龙汤加味治疗发烧案

吴某，女，27岁

初诊-07-25，患者主诉发烧多日，近日因外感致发烧多日，服用退烧药没有缓解。患者是恩师老患者，故今日至恩师门诊处求诊。刻下症：患者体型中等，精神尚可，发热，头痛，周身酸痛，恶寒，少汗，恶心呕吐，略烦躁，口淡乏味，二便可。舌淡红苔微白腻，脉浮数。恩师辨为太阳表实证。选用大青龙加味治疗，处方如下：麻黄10g，桂枝5g，炙甘草5g，杏仁10g，生石膏20g，大枣10g，生姜10g，白芷10g，川芎10g3剂，水煎二诊-07-29，患者诉发热，头痛，周身酸痛等消失，现觉精神略倦。老师考虑患者病虽已除，用药剂数多使发汗过之，故精神略卷。故用桂枝加人参汤和之。

按：患者虽处于南方，但今之与旧时亦不同，因现之人不离空调，且症状亦为表实证，故亦可用麻黄剂。二诊，考虑使用大青龙三剂，邪虽除，但汗已过，故用桂枝加人参汤和之。此病例体现了恩师不仅识证用方准确，更体现了恩师精于疾病的预后转归，这正是《伤寒论》的精髓所在。

案2桂枝加附子汤合阳和汤加减治疗膝痛案

张某，女，29岁

初诊-06-15，患者诉车祸致双膝关节疼痛半年余。患者已至骨科专科就诊半年，服用中西药缓解不显。经人介绍至恩师门诊处就诊。刻下症：患者体型中等，精神一般，双膝疼痛，畏寒，活动不利，遇寒加重，动则出汗，口淡，睡眠一般，二便可。舌淡红苔薄白，脉细弱。西医诊断1.双膝髌骨软化症2.双膝滑膜炎。恩师辨识为：肝肾不足，阳虚液漏。选用桂枝加附子汤合阳和汤加减治疗，处方如下：桂枝15g，白芍15g，大枣15g，炙甘草5g，生姜15g，制附子15g（先煎），鹿角胶10g（烊化），熟地20g，姜炭10g7剂，水煎每日1剂，每日2次。

二诊-06-28，患者诉服药后牙龈肿痛，手指麻木。恩师更换处方：桂枝加附子汤合桂枝芍药知母汤合黄芪桂枝五物汤加减，处方如下：桂枝10g，芍药10g，大枣10g，炙甘草5g，生姜10g，制附子10g（先煎），炙黄芪20g，白朮20g，防风10g，知母10g，麻黄10g，鸡血藤20g7剂，水煎每日1剂，每日2次三诊-07-13，患者畏寒减轻，手指麻木好转，余未好转。恩师继续用桂枝加附子汤合阳和汤加减治疗，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，大枣10g，生姜9g，制附子10g，麻黄5g，白芥子10g，鹿角胶10g，姜炭10g，肉桂5g，熟地20g，伸筋草15g，续断15g颗粒剂，冲服，每日两次四诊-07-26，患者诉双膝疼痛缓解明显，畏寒减轻，活动较前协调。继续上方去伸筋草，加木瓜10g7剂，颗粒剂，冲服，每日两次。

按：恩师首诊辨识为肝肾不足，阳虚液漏。选用桂枝加附子汤合阳和汤加减治疗，辨证用方均与病机合拍。用辛热药量附子稍大，出现牙龈肿痛。故二诊减辛热药，加少佐寒凉药，三诊再次用桂枝加附子汤合阳和汤加续断、伸筋草，故四诊终于取效，继前方去伸筋草加木瓜以巩固。整个就诊处方过程中体现了恩师对《伤寒论》中随证治之的精神把握之深。

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