蒋健名中医工作室师承系列

临床表现多变杂，证候分型难备查。

启用老名肝痹病，因机症治一把抓。

蒋某，女，55岁。初诊时间：年7月6日。主诉：双耳鸣响已有十年余，左肩背胀痛，全身筋骨活动不利，自觉咽中有血腥气，平素长期睡眠不佳。医院梅花针叩击膀胱经等处治疗，治疗处皮肤出血呈黏稠块状。舌淡红、苔薄腻，脉细弦。血府逐瘀汤加减：当归12克，生熟地黄各12克，桃仁12克，红花12克，川芎12克，川牛膝12克，赤白芍各12克，柴胡12克，枳壳9克，甘草9克，合欢皮15克，威灵仙12克，14剂。

二诊（7月20日）：服上药后，耳鸣明显减轻，背痛亦缓解；添诉白昼尿频。舌淡红、苔薄，脉细弦。上方加竹茹6克，半夏12克，予28剂带回老家。

三诊（8月24日）：患者从外地前来复诊时十分兴奋，诉困扰其十余年的耳鸣已经消除；而且自服药以来，左肩背胀痛明显减少，全身筋骨轻松，咽中血腥气及白昼尿频等症均消失。今诉仅有轻微口咸感觉，舌脉同上。续守上方14剂以资巩固。

《千金翼方》唐·孙思邈香港中文大学图书馆藏

临床心得

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从表面来看，本案耳鸣十余年，伴咽中血腥气、肩背胀痛、筋骨活动不利、梅花针叩击皮肤出血黏稠，种种迹象暗示患者瘀血内蕴，也符合久病必有瘀的一般性病机规律，故治以血府逐瘀汤活血化瘀获得了令人满意的疗效。

耳鸣实为难治性病证。西医五官科作出神经性耳鸣诊断后，由于没有好的方法治疗，就让患者去试试中医。早在《中医内科学》第五版教材里，耳鸣有肝胆火盛（代表方龙胆泻肝汤）、痰火郁结（代表方温胆汤）、风热上扰（代表方银翘散）、肾精亏损（代表方耳聋左慈丸）、清气不升（代表方益气聪明汤）五种证治，但彼时并无瘀血证治。中医按图索骥辨证论治疗效同样乏善可陈。后来干脆将“耳鸣”剔除出了《中医内科学》，好像“甩锅”给了《中医五官科》教材。只有《实用中医内科学》将耳鸣列在“肾系病证”下，在五版教材基础上再增加了瘀阻耳窍（代表方通窍活血汤）与气血亏损（代表方人参养荣汤）二种证治。

蒋师认为，本案耳鸣及其伴随症状似有古代“肝痹”“筋痹”之风。患者咽中有血腥气，最早可见诸于孙思邈《千金翼方》对此有描述：“津液唾血腥臭者，肝痹也。”患者夜寐欠安与尿频，与《素问·痹论》“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便”的临床表现相似，以上皆为“肝痹”表现。患者肩背胀痛、筋骨活动不利又与《素问·长刺节论》“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”描述吻合。肝主筋，筋痹与肝痹密切相关，筋痹日久不愈可致肝痹，如《素问·痹论》云：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”

肝痹其实可以理解为郁证范畴的一种病证。《类经》曰：“肝藏魂，肝气痹则魂不安。”《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也……用力不息而致乏竭，则痹聚在肝”“肝痹者，肝气郁而血不荣筋之症也。”《症因脉治》曰：“肝痹之因，逆春气，则肝气怫郁，恼怒伤肝，则肝气逆乱，惊动魂魄，则肝气不宁，皆成肝痹之症也。”《圣济总录》曰：“肝痹多惊悸，神思不安。”

综上，肝主藏血，即为血府之所在，治疗“肝痹”“筋痹”都需要活血化瘀。又肝主疏泄，本案或因肝失疏泄，气机郁滞，日久血瘀，清阳不升，耳窍失养，发为耳鸣等症。血府逐瘀汤内含有四逆汤，既有疏肝解郁作用又有理气以助活血之意，一举两得。因此，本案无论肝痹也罢、筋痹也罢，无论肝失藏血血府壅滞也罢、肝失疏泄气机郁滞也罢，从多角度看，用血府逐瘀汤治疗都是十分贴切的，加合欢皮、威灵仙及半夏、竹茹，协助解郁化痰、舒筋通络，服药六周，耳鸣连同其他诸症均告消失。

本案诊疗给出以下提示：①本案一系列临床表现如按现有“约定成俗”的一般证候概念来看，难以理解各种症状之间的内在逻辑关系，但是如果根据“肝痹”“筋痹”辨证，则各种散在的临床表现原是出于同一病机而可“一脉相承”。②肝为血府，血府逐瘀汤活血化瘀，必有助于肝主疏泄生理功能的发挥，况且方内含四逆汤具有疏肝解郁作用。③耳鸣不能固执于“肾开窍于耳”之说，耳鸣与肝的关系同样值得重视，甚至或许比肾更加重要。

其后证实以上有关“肝痹”的推论无误。

四诊(9月7日)：患者诉服药后自觉有“寒气”吐出，全身舒畅，耳鸣未再发生。本次就诊时患者终于吐露发病缘由：10年前开始夫妻关系不睦，心结难解，诸症皆从彼时而起，曾于上海市精神卫生中心就诊。顷诊唯肩背筋骨关节活动仍觉欠利，上方加伸筋草30克，续予14剂。

五诊（9月28日）：患者诉药后精神状态明显改善，面色进一步好转，口气稍凉，寐佳，自觉肩背舒畅，无耳鸣及视物模糊，舌淡红、苔黄腻，脉细弦。上方加干姜12克，枸杞子12克，14剂。

尽管上案取得了良好的临床疗效，但蒋师说，耳鸣依然是一个十分难治的病证，尚需积累更多经验以证实其疗效的重复性。

王莹

★蒋健教授指导医学博士

★医院心病科住院医师

李威

★蒋健上海市名老中医工作室成员

★岐黄学者工作室师承学员

★上海九院黄浦分院副主任医师

（图文编辑李威）