藤类药物在痹症中的应用原则

李堪印教授指出，临证对痹症用药时应该注重辨病、辨证、辨位论治的结合，以“三辨”为原则辨清疾病所属性质及位置。首先辨清致病之邪在皮、在肉、在筋、或在骨；其次要辨清阴阳虚实寒热的变化，最后选药组方时要切合病机。对于个别有毒性副作用的藤类药物，李堪印教授临床均避免使用，如必选应用时，李堪印教授强调要注意其炮制加工，掌握其用量、服法，做到祛邪而不伤正。

明其药性，辨证论治

辨证施治是中医认识和治疗疾病的基本原则和根本法则，在痹症的治疗中亦不例外。李堪印教授指出：中医骨伤科“痹症”的概念较为宽泛，临床中如骨折、筋伤、颈、肩、腰、腿痛症、退行性骨关节炎、强直性脊柱炎、风湿及类风湿性关节炎及其他疾病症见四肢关节拘挛、麻木、屈伸不利者均属于其范畴，但不同疾病的病变部位不同，程度不同，病位亦不相同，虽相当部分病例临床证候、症状类似，但从病损的部位、累及的脏腑、病变深浅却各不相同。同时，藤类中药药性及药效不尽相同，各有侧重，如温性藤类中药善于活血通络、散寒止痛；寒凉性藤类中药擅长清热解毒、祛风除湿；苦味为主的药物善于祛风除湿、清热解毒；辛味为主的药物善于祛风除湿、活血止痛等。因此临床辨证时须以“病因辨证”为依据，根据证进行论治（施治），根据辨证的结果，确定相应的治疗方法，牢记“辨证是临床治疗的前提和依据”。用药配伍亦须符合药物药性的应用原则，尽最大程度发挥不同藤类药物的优势。

如遇外感风湿邪气痹阻经脉者，宜选海风藤、青风藤善祛风胜湿止痛；血瘀经脉不通合并外感风、湿邪气所致脉络不畅而致肩背酸痛、关节僵直者，选用青风藤或海风藤、鸡血藤合用对疗效颇佳；海风藤、忍冬藤合用兼具祛风通络，清热除湿之功，专治风湿化热所致的关节肿痛、筋脉拘挛而见关节不利者，对于单纯湿热痹阻而见局部关节红肿热痛、屈伸受限者，宜用络石藤、忍冬藤清热除湿通络。鸡血藤有养血活血、通络止痛之效，如遇肢体筋脉拘挛、关节不利伴重着不适、遇寒痛甚者，宜用天仙藤、络石藤、鸡血藤、钩藤共奏柔筋缓急、舒筋活络、散寒止痛之功；如遇跌扑外伤等原因导致瘀血痹阻，经脉不通者，宜用鸡血藤、鸡矢藤、天仙藤等合用行气止痛、活血祛瘀；同时，将鸡血藤与威灵仙合用可祛风除湿，养血通络，活血散瘀，进而能改善关节炎症所致肿胀者。

中西合璧，辨病、辨位结合

关于“辨病”，李堪印教授认为对于痹症患者除了所掌握其临床所表现的证候，如虚实、寒热、阴阳、表里、气血、筋骨脏腑经络、脉络以及疾病的病位外，更重要的利用现代医学的方法去将疾病检查清楚，要很好地应用现代医学知识，对影像学、病理学、检验学等异常表现要重视。临证中，要注重详询病史及精确完整地查体，再结合现代医学影像学手段，如Ｘ线片，ＣＴ，ＭＲＩ，甚至ＥＣＴ等检查。再者，要注重现代医学对疾病的病理学研究以及对不同藤类药物的药理学研究，这两项研究可以更好的为藤类药物在痹症中的应用提供更高级、更具有说服力的证据。关于“辨位”，李堪印教授认为中医骨伤科“痹症”只讲辨证、辨病，难以对疾病作出确切的诊断，必须深入到辨位，就骨折、脱位、筋伤而言，其临床表现基本相同，但从病损的位置、病变的深浅看，却各不相同。因此，抓住辨位，就是抓住了骨伤科疾病的实质。辨位，一是辨别人体损伤的部位，二是辨别筋骨经脉错乱的位置。只有准确抓住病位的要害，才能做出实质性的诊断。也只有诊断确切，才能根据病损的具体情况施行有效的治疗方法，从而达到有效治疗疾病的目的。

总的来说，辨位论法旨在辨明损伤部位的伤情，为施治提供临床依据，它与辨证论治辨病论治相辅相成，相得益彰。辨证着眼于疾病的整体的瞬时状态，辨病着眼于基本病理特点和过程，辨位则着眼于损伤部位的伤情，属于辨病论治的范畴，却又为中医学骨伤科治疗痹症所独有的手段。

如现代医学研究表明藤类中药大多具有镇痛、消肿、促进周围血液循环等作用，除具有以上所述共同作用外，青风藤成分可显著抑制前列腺素的合成与释放，从而达到其抗炎目的，为治疗风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的常用药物，李堪印教授常在强直性脊柱炎早、中期的治疗中应用此药改善晨僵症状，疗效确切；海风藤成分还可以提高心肌对缺氧的耐受性，海风藤善搜络中之风邪，为“截风要药”，李堪印教授常用此药于风湿痹痛、肢节酸痛、筋脉拘急、关节屈伸不利的治疗，亦为强直性脊柱炎急性期、缓解期常用药；鸡血藤还可以通过抑制前列腺素生物合成的作用，对细胞免疫功能具有双向调节作用，因此在类风湿性关节炎、强脊性脊柱炎等自身免疫性疾病的应用较广，特别对强直性脊柱炎、骨性关节炎等引起的疼痛症状效果显著。

配伍加减，灵活运用

李堪印教授指出，在临床临证中即可单用藤类药物，亦可数味并用或配伍其他药物来增强功效。其用药途径主要有内服、外用两种。内服如：治疗急性膝关节滑膜炎湿热痹阻而致关节肿胀变形，疼痛灼热者，以青风藤、络石藤、忍冬藤加入四妙散中以增强本方清热祛湿通络之功，并可加入秦艽、路路通以增其消肿止痛之效；在此基础上，李堪印教授研发了清热除痹颗粒已在院内广泛应用。在治疗强直性脊柱炎腰骶部、双侧骶髂除疼痛、晨僵时，将鸡血藤、青风藤与葛根芍药甘草汤合用，疗效确切。在治疗膝骨性关节炎风湿留恋筋骨导致疼痛不仁、屈伸不利时以蠲痹汤为基础方加用鸡血藤、青风藤、威灵仙等可起到补肝肾、祛瘀血、利风湿之效，筋脉痛则痛症自除。

外用如：１）气滞血瘀、关节不利者可用鸡血藤、海风藤、透骨草、伸筋草、川牛膝、艾叶等药配合外用熏洗治疗，如热敷散；２）如湿热痹阻、气滞血瘀而致关节红肿热痛者，可用青风藤、络石藤联合黄连、黄柏、大黄、白芷、天花粉等制成膏药外敷治疗，如金黄膏。以上两种外用方均已在我院制成院内制剂常规使用。

主讲人介绍

黄煌，江苏省名中医，南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师；江苏省政协常委委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证与药证为研究重点。现致力于经方的普及推广工作，主持全球最大的公益性经方学术网站：“经方医学论坛”。

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